Niedoczynność tarczycy a nerki — kiedy podwyższona kreatynina ma przyczynę hormonalną?

Podwyższona kreatynina i obniżony wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) w wynikach badań zwykle kierują myśli w stronę chorób nerek. Tymczasem jedną z przyczyn — często przeoczaną — może być niedoczynność tarczycy. Co ważne, takie zaburzenia czynności nerek zwykle cofają się po wyrównaniu hormonalnym.

Jak niedoczynność tarczycy wpływa na nerki?

Najczęstsze zmiany w pracy nerek związane z niedoczynnością tarczycy to wzrost stężenia kreatyniny, spadek filtracji kłębuszkowej i przepływu krwi przez nerki, upośledzenie zdolności do wydalania wody oraz — rzadziej — obniżone stężenie sodu we krwi.

Mniej krwi dociera do nerek. Niedobór hormonów tarczycy zmniejsza rzut serca. Choć mechanizm pogorszenia pracy nerek jest wieloczynnikowy, dominującą rolę odgrywa właśnie obniżenie filtracji wynikające z mniejszego rzutu serca i słabszego przepływu krwi przez nerki. Dochodzi do tego skurcz naczyń nerkowych i wzrost oporu naczyniowego. Wszystkie te zmiany mają charakter czynnościowy — nerki same w sobie nie są uszkodzone, lecz gorzej ukrwione.

Rośnie kreatynina. W badaniach u osób, u których niedoczynność tarczycy rozwinęła się w krótkim czasie — np. po odstawieniu hormonów przed leczeniem raka tarczycy — obserwowano konsekwentny i odwracalny wzrost kreatyniny. W jednym z takich badań stwierdzono obniżenie filtracji u wszystkich 41 pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy, a podwyższoną kreatyninę u ponad połowy z nich.

Warto wiedzieć, że kreatynina nie jest idealnym wskaźnikiem pracy nerek. W niedoczynności tarczycy jej wzrost może częściowo wynikać nie tylko ze spadku filtracji, ale też ze zmian w wytwarzaniu kreatyniny przez mięśnie i jej wydzielaniu w kanalikach nerkowych.

Zaburzenia gospodarki wodnej i sodowej. Niedoczynność tarczycy upośledza zdolność nerek do wydalania nadmiaru wody, co może prowadzić do obniżenia stężenia sodu we krwi (hiponatremii). Jako mechanizm wskazuje się głównie zmniejszony dopływ płynu do dalszych odcinków nefronu wynikający z obniżonej filtracji, choć część autorów opisuje też nadmiar wazopresyny (hormonu antydiuretycznego). Warto jednak zachować proporcje: istotną klinicznie hiponatremię powoduje przede wszystkim bardzo ciężka niedoczynność, w tym śpiączka hipometaboliczna. Przy łagodnej niedoczynności spadek sodu jest zwykle minimalny.

Obrzęki towarzyszące niedoczynności tarczycy mają natomiast inny charakter — wynikają głównie z odkładania się w tkankach substancji wiążących wodę (obrzęk śluzowaty), a nie z zatrzymywania sodu przez nerki.

Czy te zmiany są odwracalne?

W większości przypadków tak. W opisanych przypadkach włączenie lub zwiększenie dawki lewotyroksyny normalizowało kreatyninę w ciągu 2–10 miesięcy. Poprawę filtracji obserwowano także w badaniu, w którym oceniano pacjentów już 6 tygodni po rozpoczęciu leczenia.

Odwracalność nie zawsze jest jednak pełna. U osób, które już wcześniej miały przewlekłą chorobę nerek, poprawa po leczeniu tarczycy występowała w około połowie przypadków. U dzieci z niedoczynnością tarczycy opisywano z kolei powolny, a niekiedy tylko częściowy powrót czynności nerek po włączeniu leczenia.

Zależność działa w obie strony

Nerki uczestniczą w przemianach hormonów tarczycy — zawierają enzymy (dejodynazy), które przekształcają tyroksynę (T4) w aktywną trijodotyroninę (T3). Dlatego przewlekła choroba nerek wpływa na gospodarkę hormonalną tarczycy: u pacjentów z niewydolnością nerek często obserwuje się obniżone stężenie T3, tzw. zespół niskiej T3. Nie zawsze oznacza to chorobę samej tarczycy — wyniki badań tarczycowych u osób z chorobą nerek wymagają ostrożnej interpretacji przez lekarza.

Wnioski praktyczne

• U każdego pacjenta z niewyjaśnionym pogorszeniem pracy nerek warto zbadać TSH i fT4. Niedoczynność tarczycy jest niedocenianą przyczyną zaburzeń czynności nerek.
• Dotyczy to także osób z już rozpoznaną chorobą nerek, u których nastąpiło nieoczekiwane pogorszenie wyników.
• Po wyrównaniu tarczycy warto ponownie ocenić czynność nerek — często okazuje się, że wyniki znacząco się poprawiły.